家庭医生式服务协议书
孙吴县城区街道社区卫生服务中心家庭医生式服务协议书
甲方：孙吴县城区街道社区卫生服务中心
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话： 家庭健康档案号：
身份证号： 社保卡号：
住址：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队长： 手机： 固定电话：
团队成员：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定:
一、甲方作为服务的提供者，由于条件限制，签订此协议，现阶段向乙方及其家庭成员提供以下基础服务：
乙方: 服务项目: （写序号）
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基础服务包 |
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1．建立居民健康档案。家庭医生为其建立居民健康档案，收集居民既往史、家族史，以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息。帮助其保管、维护、更新健康档案信息。 2．优先预约就诊。由家庭医生转诊，签约患者可以预约的形式优先到上级医院专科就诊。上级医院向家庭医生开放一定数量的号源。 3．慢病长处方。家庭医生可以为签约慢性病患者提供治疗所需的长处方，减少患者到医疗机构开药的次数。医保基金对长处方按相关规定予以报销。 4．转诊绿色通道。根据签约患者病情，家庭医生帮助其转诊到上级医院住院。上级医院向签约居民提供转诊便捷。 5．重点疾病健康管理。家庭医生每年为原发性高血压患者和糖尿病患者提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。每年为糖尿病患者提供4次空腹血糖监测。每年为原发性高血压患者、糖尿病患者和诊断明确的并在家居住的严重精神障碍患者提供4次随访。为确诊的并在家居住的肺结核患者每月随访1次。 6．儿童健康管理。家庭医生为0-6岁儿童提供健康管理，包括新生儿家庭访视、儿童体格检查、心理行为发育评估和中医药健康指导。 7．孕产妇健康管理。家庭医生为孕产妇提供健康管理，包括建立《母子健康手册》、健康状况评估、第一次产前检查、孕期健康教育和指导、产后访视。 8．老年人健康管理。家庭医生每年为65岁及以上老年人提供1次健康检查，包括常规体格检査和健康状况评估。进行生活方式、中医体质辨识和中医药保健等健康指导。 10．健康教育。家庭医生为签约居民提供健康生活方式、可干预危险因素、传染性疾病预防等健康教育知识。 |
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
