家庭医生团队服务目标及内容

为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务的目标。
    一、工作目标
   主要以辖区内60岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺等慢性病患者、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群、为目标人群开展签约服务。
   二、服务内容
（一）提供基本医疗服务
1、常见病、多发病的预约、转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。
（二）基本公共卫生服务
1、建立居民健康档案：按服务人口比率于年底完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。
2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的60岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。
对于行动不便、卧床不起的慢性病人，团队提供上门随访；对于一般慢性病人，团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，团队提供产后随访等服务。
3、健康教育咨询和指导：定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。
为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。
4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对社区高危人群进行健康干预。
三、工作措施
1、制定工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。
2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。进行系统的培训工作，根据社区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。
3、队员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。
5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。
6、定期开展下社区服务：家庭医生服务团队每月必须在责任区域内安排4次以上下社区服务活动，每次活动不少于3小时，加强与社区居民的沟通，逐步提高签约服务率。
7、强化政策宣传，充分利用社区宣传栏、社区活动，下社区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制；大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念；树立良好的社会形象，引导社区居民积极参与。
8、每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。
9、及时进行资料归档，对于每次社区活动需及时进行资料收集、整理、汇总、汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为社区诊断分析提供有效科学依据。